Medicina Periodontal

Medicina periodontal é um termo que designa o estudo da relação e influência da doença periodontal com algumas áreas da medicina. A doença periodontal já foi descrita e explicada na área “Serviços” de nosso site. Entretanto, há hoje grande relevância em compreender que essa doença tem estreita relação com algumas áreas da medicina e que isso infelizmente ainda é desconhecido da maioria da população leiga e profissional.

Existe uma “via-de-mão-dupla” entre a doença periodontal e algumas doenças sistêmicas e condições diversas e para melhor compreender essa relação descreveremos nos tópicos a seguir as principais.

DOENÇA PERIODONTAL x DIABETES

Diabetes é uma doença que atinge, em média, 8% da população adulta, mas é silenciosa, pois 50% dos diabéticos desconhecem ser portadores. Mais de 600.000 novos casos são diagnosticados por ano e a melhoria na qualidade de vida deste paciente depende do diagnóstico precoce da doença.

O paciente diabético apresenta falta de insulina ou incapacidade desta de exercer suas funções, ocorrendo então uma hiperglicemia crônica (altas taxas de açúcar no sangue), além de distúrbios no metabolismo dos carboidratos (açúcares), lipídios (gorduras) e proteínas. Sendo assim, destacamos 02 tipos de diabetes:

– Tipo I ou Insulino-Dependente: ocorre deficiência na PRODUÇÃO de insulina (pela destruição das células do pâncreas que produzem insulina). Corresponde de 5 a 10% dos casos.

– Tipo II ou Não Insulino-Dependente: ocorre deficiência na AÇÃO ou SECREÇÃO da insulina (ela existe, mas não consegue realizar suas funções). Corresponde a quase 90% dos casos.

O diabetes pode causar, a longo prazo, deficiência ou acometimento de órgãos como olhos, rins, coração, nervos e vasos sanguíneos, em consequência do aumento do nível de glicose no sangue (hiperglicemia). Além disso, a boca (mais especificamente os problemas periodontais) também possui íntima relação com essa patologia.

Vários estudos comprovam que o diabetes é um grande fator de risco para a doença periodontal. Os diabéticos têm um risco 2,5 vezes maior do que pacientes não diabéticos de apresentar essas doenças e, mesmo nos casos em que o diabetes está controlado, há uma grande incidência e gravidade desses problemas.

O controle metabólico do diabetes pode ser uma variável importante para a instalação e a progressão da doença periodontal. Um grande número de mecanismos tem sido propostos para explicar como o diabetes pode afetar os tecidos periodontais. Eles estão primariamente relacionados com as alterações na flora bacteriana subgengival, os níveis de glicose no fluido gengival, a vascularização periodontal, a resposta do hospedeiro e o metabolismo do colágeno nesses pacientes.

Além disso, alguns eventos que ocorrem, especialmente, no diabetes tipo II, podem causar alterações na vascularização da gengiva, causando um aumento significativo de sangramentos gengivais (gengivite).

A hiperglicemia pode afetar a capacidade de cicatrização e as respostas locais dos portadores de doença periodontal, diminuindo sua imunidade. Essa alteração nos mecanismos de defesa contribui bastante para a ocorrência da periodontite associada ao diabetes e pode ser corrigida com a regularização da glicemia.

Além do impacto que o diabetes pode causar nos tecidos de suporte dentário (tecidos periodontais), algumas evidências também sugerem o potencial que existe nas infecções periodontais, ao influenciarem de maneira adversa o controle glicêmico do diabético.

De maneira simplificada: o diabetes descompensado influencia na doença periodontal e a doença periodontal influencia no diabetes.

A doença periodontal é considerada a sexta complicação mais comum do diabetes. Aproximadamente 76% destes pacientes mal controlados possuem doença periodontal com aumento de reabsorção do osso alveolar (osso de suporte dentário), além de alterações gengivais.

Porém, o diabetes por si só não causa doença periodontal, mas pode alterar o curso da periodontite preexistente já que, de acordo com a severidade da doença periodontal, ela está significativamente relacionada a elevados níveis de glicose no sangue.

O importante é você estar a par de como o seu diabetes está controlado ou não. Informe o seu dentista (periodontista) sobre isso e marque um consulta com seu médico antes do início do tratamento;

Você poderá ter necessidade de mudança na dieta e dosagem de insulina se alguma cirurgia for planejada;

Adiar procedimentos não emergenciais, caso sua dosagem de açúcar não esteja bem controlada, pode ser uma opção. Mas lembre-se: discuta com seu dentista sobre as possibilidades e consequências desta decisão.

Consultas e reavaliações periódicas (entre 03 e 06 meses, dependendo da necessidade e do grau da doença periodontal) com seu periodontista. Necessidade fundamental de controle periódico;

Consultas odontológicas curtas e pela manhã, com o paciente alimentado e medicado;

Redução do consumo de álcool, fumo e alimentos ácidos;

Diversos autores indicam cobertura profilática com antibiótico, tanto para o tipo I, quanto para o tipo II, porém desde 1997 a “American Heart Association” recomendou o uso de bochechos com um composto chamado “clorexidina” e, apenas para os diabéticos tipo I, a profilaxia com antibiótico.

Um bom controle da glicemia pode ajudar a prevenir, ou aliviar, os sintomas causados pelo diabetes. Além disso, um bom controle metabólico, uma boa higiene bucal e o acompanhamento por dentistas (periodontistas) a cada 03 meses são as melhores maneiras de se evitar a doença periodontal, pois os focos infecciosos geralmente são indolores e cabe a esses profissionais avaliá-los e tratá-los, contribuindo assim para a melhoria da qualidade de vida do paciente diabético.

DOENÇA PERIODONTAL x FUMO

 

O tabagismo surge como fator agravante presente em, aproximadamente, metade dos casos de periodontite diagnosticados em adultos jovens. Os fumantes apresentam 03 vezes mais probabilidade de apresentar doença periodontal grave em relação aos não-fumantes.

O fumo e as substâncias contidas no cigarro, por exemplo, alteram a flora bacteriana elevando o número e o desenvolvimento dessas bactérias, aumentando a agressividade da placa bacteriana e, consequentemente, a progressão da doença periodontal. Isso ocorre porque o tabagismo leva a uma queda na defesa imunológica do fumante, afetando a interação hospedeiro-parasita. Com isso, os microrganismos periodontais em fumantes crônicos escapam dos mecanismos imunológicos, permitindo a rápida formação e estabelecimento de uma flora bacteriana subgengival.

Além do cigarro convencional, outros hábitos como, charuto, cachimbo, maconha e crack também são fatores predisponentes para essas doenças.

Algumas células bucais (fibroblastos) expostas à nicotina têm mostrado redução na proliferação, migração e adesão às superfícies das raízes dentárias. Em resumo, os cigarros parecem iniciar um ciclo de enfraquecimento da imunidade, infecção subgengival de bactérias que sobrevivem na ausência de oxigênio (anaeróbia) e morte celular, aumentando a gravidade da doença periodontal e prejudicando a reparação dos tecidos periodontais.

O hábito de fumar retarda a cicatrização óssea após o tratamento periodontal, interferindo no chamado “processo de osseointegração”, podendo, por isso, até contra-indicar reabilitações extensas ou a colocação de alguns tipos de implantes dentários.

Outro detalhe importante é que as substâncias contidas nos cigarros, além do calor produzido pelo ato de fumar levam a uma vasoconstricção, ou seja, redução no volume sanguíneo local, mascarando a presença da doença periodontal. Explicando: um paciente com gengivite, que deveria apresentar sangramentos frequentes e bastante perceptíveis, relata que suas gengivas não sangram e, logo, não tem nenhum problema. Isso é um grande erro, pois, na verdade, esse sangramento se torna menos evidente ou mesmo ausente devido à interferência das substâncias contidas no tabaco e também do calor.

Além da doença periodontal, o fumo também aumenta a predisponibilidade ao surgimento de lesões precursoras do câncer bucal.

Para amenizar esses problemas, aqui vão algumas sugestões para fumantes:
Realizar consultas e avaliações periódicas, com maior freqüência, com um periodontista;
Realizar regularmente auto-exames na cavidade bucal (em frente a um espelho);
Reduzir, ou o ideal, eliminar o hábito de fumar;
Dizer não a quaisquer outros hábitos nocivos.

DOENÇA PERIODONTAL x MULHERES

 

Alguns eventos que ocorrem nas mulheres têm estreita relação com as doenças periodontais, como os períodos de puberdade e menstruação, a gravidez, o parto prematuro e a menopausa.

 

Menstruação e Puberdade:

As alterações hormonais que ocorrem durante a puberdade e a fase fértil nas mulheres podem provocar várias mudanças em seu padrão bucal. Isso ocorre devido ao aumento na produção hormonal que ocorre nessa fase (estrógeno e progesterona), que se torna relativamente constante após a puberdade, ao longo de toda a fase reprodutiva. O sintoma mais comum é a inflamação das gengivas (gengivite), as quais se tornam mais inchadas e/ou com sangramento, especialmente em regiões de difícil acesso ou onde a escovação não esteja satisfatória.

Infelizmente, não é dada a devida atenção a esses problemas, nem pelas mulheres (essa é uma fase de muitas mudanças em sua vida) e, às vezes, nem pelos próprios dentistas. Na maioria das vezes, essas alterações surgem algum tempo antes da menstruação e podem desaparecer alguns dias depois, podendo repetir-se todos os meses ou não. Entretanto, as mudanças estritamente causadas pelo pico hormonal são temporárias. Isso não ocorre em todas as mulheres nessa fase, mas é bastante frequente em grande parte delas.

Os cuidados preventivos e a realização de uma perfeita higiene bucal são fundamentais nessa fase. Os casos de gengivite moderada respondem bem ao tratamento de raspagem e alisamento radicular, com rigorosa instrução de higiene bucal. Casos mais graves de gengivite podem requerer outros procedimentos, como: a realização de exame de cultura bacteriana, o uso de soluções para bochechos com antimicrobianos, limpeza local ou mesmo o uso de antibióticos antes e durante o tratamento.
Gravidez e Parto Prematuro:

Pesquisas recentes mostram que a doença periodontal, especialmente em estágio avançado (grau severo), pode alterar a saúde geral do paciente e causar efeitos indesejáveis para o bem-estar do feto, elevando o risco de parto prematuro ou o nascimento de bebês com baixo peso. Esses fatores podem aumentar os riscos de problemas sérios nesses recém-nascidos, como dificuldades de aprendizado, más-formações neurológicas e problemas respiratórios.

 

Pesquisadores periodontistas suspeitam que a doença periodontal é uma fonte de infecção encontrada para os partos prematuros com bebês de baixo peso. A opinião corrente é de que o parto prematuro ocorre como resultado dessa infecção e é indiretamente mediado, principalmente pelo deslocamento de produtos bacterianos (como as endotoxinas) e pela ação de mediadores inflamatórios produzidos pela mãe.

As alterações de imunidade que ocorrem durante a gravidez podem criar uma resposta exagerada das estruturas periodontais de suporte. A condição periodontal prévia à gravidez pode influenciar na progressão e gravidade da doença devido à flutuação no nível dos hormônios circulantes. A região anterior da boca é mais comumente afetada e as áreas interproximais tendem a ser mais envolvidas. O aumento do edema tecidual (“inchaço dos tecidos”) pode aumentar a profundidade das bolsas periodontais e provocar mobilidade dentária temporária.

O chamado “granuloma piogênico” (um tipo de patologia bucal localizada) ocorre durante a gravidez com prevalência de 0,2 a 9,6%. Sua cor varia de vermelho a arroxeado, geralmente ocorre na área da gengiva e está associada a pouca higiene bucal. Outro fator sério é a ocorrência de mudanças nos tipos de bactérias presentes na placa bacteriana. Além de haver a possibilidade de uma maior agressividade desses microorganismos aos tecidos gengivais, a própria queda da imunidade que ocorre nas gestantes pode tornar o organismo mais susceptível a elas.

As gengivites e os sangramentos são frequentes na gravidez, principalmente durante a escovação e uso do fio dental. Existe inclusive um quadro conhecido como “gengivite gravídica”, pois acontece especialmente na gravidez, devido às alterações hormonais.

Vários fatores causais contribuem para esta condição periodontal durante a gravidez:

a)   Alterações na composição da placa subgengival;

b)   Queda da imunidade durante a gestação;

c)    Concentração de hormônios sexuais;

d)   Sintomas próprios da gravidez (como a intolerância pelo sabor dos cremes dentais ou mesmo a ânsia de vômito nos primeiros meses, levando a gestante a uma falha ou mesmo ausência de higienização nesse período).

Um dos objetivos mais importantes no plano de tratamento dentário para gestantes é estabelecer as condições de saúde bucal e a obtenção de um bom programa de higiene bucal, com aconselhamento nutricional e medidas de um rigoroso controle de placa bacteriana no consultório e em casa.

Menopausa:

“Secura” bucal, queimação, ardência bucal e lingual, alteração de paladar são algumas sensações percebidas nas mulheres na menopausa e após ela. Podem ocorrer também mudança na cor da gengiva, que se torna mais pálida e sem brilho, e diminuição da salivação.

A osteoporose ou mesmo a osteopenia, que comumente ocorrem em mulheres após a menopausa, levam a uma redução da estrutura óssea ou piora da qualidade dessa estrutura, podendo agravar os casos de doença periodontal, pelo aumento da perda óssea ao redor dos dentes.

Devido a essa série de complicações bucais que podem ocorrer na mulher são necessários exames preventivos.

A prevenção à doença periodontal consiste em:

Visitas periódicas ao cirurgião-dentista e ao Periodontista;
Correta higienização bucal;

Ao sinal de qualquer sintoma de doença periodontal procure um Periodontista. Ele certamente fará o tratamento mais adequado para seu caso.

 

DOENÇA PERIODONTAL x DOENÇA CARDIOVASCULAR

 

As Doenças Cardiovasculares (DCV) afetam milhões de brasileiros, sendo a segunda causa de morte no país. Vários tipos de DCV podem ser prevenidos com o controle precoce de seus fatores de risco, dentre eles, as doenças periodontais.

 

Portadores de doenças periodontais são 02 vezes mais susceptíveis a sofrer doenças cardíacas do que aqueles com gengivas saudáveis. Os pacientes devem ter consciência dessa relação entre DCV e doença periodontal para que possam fazer prevenção.

 

A relação entre infecções orais e doenças cardiovasculares é bem conhecida, particularmente em relação às bacteremias (infecções bacterianas) causadas por bactérias bucais que infectam válvulas cardíacas causando a chamada “endocardite bacteriana”. Ela pode ocorrer por causas congênitas, pelo uso de próteses cardíacas ou por causas relacionadas aos tecidos cardíacos circulantes, podendo ser originada por uma variedade de bactérias bastante comuns na cavidade bucal. A quantidade desses microrganismos geralmente encontra-se aumentada na presença de infecções orais, como as periodontites crônicas (de grau severo).

 

Muitos mecanismos possíveis podem operar independentemente ou em conjunto para explicar a associação entre infecções em geral e infecções periodontais como aterosclerose, infarto do miocárdio e AVC.

 

Pessoas portadoras de febre reumática, prolapso de válvula mitral ou sopro cardíaco podem necessitar de antibioticoterapia antes de se submeterem a procedimentos periodontais. Isto ocorre porque, durante o tratamento periodontal, as bactérias causadoras dessas doenças podem alcançar a corrente sanguínea e colocar o paciente em risco para desenvolver endocardite bacteriana.

DOENÇA PERIODONTAL x DOENÇAS RESPIRATÓRIAS

Várias evidências sugerem que a doença periodontal, além de outras doenças bucais, tenha estreita relação com a ocorrência de infecções respiratórias.

 

É possível que os dentes possam funcionar como um “reservatório” dessas infecções. As bactérias presentes na doença periodontal, que compõem a placa bacteriana dental, podem ser liberadas para as secreções salivares, podendo então ser aspiradas no trato respiratório inferior e iniciar ou agravar doenças como: pneumonia, enfisema, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), fibrose cística, embolia ou empiemas (abscessos) pulmonares. Além disso, podem alcançar a circulação sanguínea e, pela proximidade, contaminar as mucosas nasais (causando a rinite) ou sinusais (causando a sinusite). Sugere-se, então, que as doenças periodontais são fatores de risco, devendo ser diagnosticadas, tratadas e controladas pelo periodontista.

Uma variedade de bactérias presentes na boca tem sido cultivada a partir dos fluidos de pulmões infectados e a maioria deles pode ser considerada grande influência para o desenvolvimento de doenças periodontais. Deve-se salientar que os microorganismos respiratórios que se estabelecem na placa dental normalmente são de difícil eliminação.

Com isso, evidencia-se que não só as doenças respiratórias são afetadas como também afetam as doenças periodontais, comprovando-se a estreita relação entre esses problemas.

 

Outro fator importante é a falta de cuidados com a higiene bucal de pacientes hospitalizados, favorecendo um maior acúmulo da placa dental, o que pode promover interação entre as bactérias dessa placa e do trato respiratório.

 

Nesse caso, destacamos a ocorrência atualmente bastante frequente de pneumonias aspirativas em pacientes entubados nas UTIs hospitalares. Muitas vezes, esses quadros poderiam ser evitados fazendo-se uma higiene bucal e, principalmente, higiene lingual, rigorosa antes de se entubar o paciente e durante o período de internação. Para isso, a inclusão de um profissional da área odontológica na equipe hospitalar se faz necessária e, quando o hospital não tiver essa prática em sua rotina, sugerimos que os familiares solicitem esse acompanhamento por fora. Aliás, sempre que possível, nos casos de procedimentos de internação, cirurgias e outros que forem planejados, o paciente deve fazer uma avaliação bucal e, de preferência, periodontal, criteriosa antes da internação hospitalar, minimizando riscos.

 

Ainda sobre essa relação, existe outra patologia que tem se tornado muito comum na atualidade, e que também se constitui num risco para a ocorrência das doenças periodontais: a Apneia do Sono ou ASO (Apneia do Sono Obstrutiva). Ela é caracterizada pela suspensão da respiração durante o sono, a qual ocorre pela obstrução da musculatura da oro e nasofaringe.

Durante o sono normal, essa musculatura controla a língua e o palato mole (“céu da boca”), promovendo a passagem do ar para a garganta. Mas se esta musculatura relaxar ou a garganta ficar fechada, a passagem do ar é dificultada, pois ocorrerá um bloqueio parcial ou total, impedindo a respiração e produzindo o ronco ou a ASO. Em casos mais graves de apneia pode haver risco de parada respiratória grave levando ao óbito.

A relação com as patologias bucais existe, pois com a insuflação de ar contínua e repetida (procedimento realizado no tratamento da apneia), ocorre a desidratação da mucosa bucal, do nariz ou garganta provocando eructações (pequenas ulcerações) que serão, posteriormente, infectados pelas bactérias presentes nos tecidos que revestem essa região, causando rinites e problemas bucais, como estomatite, gengivite e periodontite.

Informações baseadas em textos da SOBRAPE / Medicina Periodontal (Rose Mealey & Genco Cohen), com adaptações feitas pela equipe do CTH.

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